Logo BIP
Herb
Elektroniczne Biuro Obsługi Interesanta
Gmina Kamień Pomorski

Wniosek o zakup preferencyjny paliwa stałego - węgla kamiennego

Wypełnij formularz

UWAGA! Informacje przedstawione we wniosku o zakup preferencyjny węgla kamiennego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny – zgodnie z art. 10 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych.

Burmistrz Kamienia Pomorskiego
Stary Rynek 1
72-400, Kamień Pomorski

Dane dotyczące wnioskodawcy
Dane osoby fizycznej składającej wniosek, zwanej dalej "wnioskodawcą"

Adres, pod którym prowadzone jest gospodarstwo domowe, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny

1Należy podać adres poczty elektronicznej lub numer telefonu wnioskodawcy.

Określenie ilości węgla kamiennego, o zakup którego występuje wnioskodawca w ramach zakupu preferencyjnego

Planowana do zakupienia ilość węgla kamiennego w okresie do 31 grudnia 2022 r. (max. 1500 kg)

sortyment ilość w kg
węgiel groszek 5-25
węgiel orzech 25-50
węgiel miał

Informacja, czy wnioskodawca dokonał już zakupu preferencyjnego, wraz z podaniem ilości paliwa stałego nabytego w ramach tego zakupu preferencyjnego

Należy zaznaczać

Oświadczenie

Oświadczam, że nie nabyłem/am ani żadna osoba z mojego gospodarstwa domowego, na rzecz którego jest dokonywany zakup preferencyjny, nie nabyli paliwa stałego na sezon grzewczy przypadający na lata 2022–2023, po cenie niższej niż 2000 zł brutto za tonę w ilości co najmniej takiej jak określona w przepisach wydanych na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 27 października 2022 r. o zakupie preferencyjnym paliwa stałego dla gospodarstw domowych:

W ilości co najmniej 1500 kg węgla kamiennego – dotyczy zakupu do dnia 31 grudnia 2022 r.,

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.


Klauzula informacyjna

Na podstawie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), informujemy, że:

  • Dane osobowe przetwarzane będą w celu umożliwienia zakupu preferencyjnego paliwa stałego dla gospodarstw domowych.
  • Administratorem danych osobowych jest Burmistrz Kamienia Pomorskiego, ul. Stary Rynek 1 72-400, Kamień Pomorski.
  • Inspektorem ochrony danych osobowych jest p. Dariusz Łydziński – dariusz@4itsecurity.pl, tel. 607-603-890.
  • Państwa dane osobowe przetwarzane są na podstawie art. 6 ust. 1 lit. e ogólnego rozporządzenia o ochronie danych, tj. z uwagi na niezbędność wykonywania zadań realizowanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej.
  • Państwa dane osobowe mogą być przekazane podmiotom, które w imieniu administratora będą zajmowały się sprzedażą, przetwarzającym dane w imieniu administratora, obsługującym lub udostępniającym systemy i narzędzia teleinformatyczne, upoważnionym pracownikom Urzędu Miejskiego w Kamieniu Pomorskim, a także odbiorcom danych osobowych m.in. organom państwowym lub organom samorządu terytorialnego, sądom, innym organom sprawiedliwości, operatorom pocztowym.
  • Dane osobowe przetwarzane będą przez okres niezbędny do realizacji zadań w interesie publicznym lub w ramach wykonywania władzy publicznej, maksymalnie przez okres niezbędny do dochodzenia ewentualnych roszczeń, a wynikających z przepisów prawa.
  • Państwa dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego.
  • Posiadają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych oraz prawo wniesienia sprzeciwu.
  • Mają Państwo prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych w razie uznania, że przetwarzania Państwa danych osobowych narusza przepisy prawa.