Oświadczenie rozwiedzionego małżonka o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa

---

Wymagane dokumenty

• wniosek o przyjęcie oświadczenia rozwiedzionego małżonka  o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa. (pobierz wniosek w formacie PDF)
• potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej wraz ze złożeniem wniosku
• dokument tożsamości, prawomocny wyrok o rozwodzie - do wglądu

---

Komórka organizacyjna

Urząd Miejski w Kamieniu Pomorskim
72-400 Kamień Pomorski
ul. Stary Rynek 1

Urząd Stanu Cywilnego (parter, pokój nr 2A i 3, tel.913823973, 913823959)

---

Opłaty

• opłata skarbowa -11 zł
  Tytuł opłaty: Powrót do nazwiska rozwiedzionego małżonka

Opłaty można dokonać:

• na rachunek bankowy nr 67 9393 0000 0012 9600 2000 0010 , Gmina Kamień Pomorski, 72-400 Kamień Pomorski, ul. Stary Rynek 1
• gotówką w kasie Urzędu
• kartą płatniczą w Urzędzie

---

Termin i sposób realizacji

Niezwłocznie.
Sporządzenie protokołu przyjęcia oświadczenia rozwiedzionego małżonka o powrocie  do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa. Dołączenie do aktu małżeństwa wzmianki dodatkowej o aktualnie noszonym nazwisku.

---

Podstawa prawna

• ustawa z dnia 28 listopada 2014 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (art. 90)
• ustawa z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (art. 59)  
• ustawa z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej

---

Tryb odwoławczy

W przypadku wydania decyzji o odmowie przyjęcia oświadczenia o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa stronie przysługuje prawo wniesienia odwołania do Wojewody Zachodniopomorskiego za pośrednictwem Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji.

---

Dodatkowe informacje, uwagi

W ciągu trzech miesięcy od chwili uprawomocnienia się orzeczenia rozwodu małżonek rozwiedziony, który w skutek zawarcia małżeństwa zmienił swoje dotychczasowe nazwisko, może przez oświadczenie złożone przed kierownikiem urzędu stanu cywilnego lub konsulem powrócić do nazwiska, które nosił przed zawarciem małżeństwa.
Oświadczenie o powrocie  do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa można złożyć przed wybranym kierownikiem urzędu stanu cywilnego, a za granicą przed polskim konsulem.
Wzmianka dodatkowa do aktu małżeństwa dołączana jest niezwłocznie w przypadku, gdy akt małżeństwa sporządzony został w Urzędzie Stanu Cywilnego w Kamieniu Pomorskim.
Kierownik urzędu stanu cywilnego lub konsul, który przyjął oświadczenie o powrocie do nazwiska noszonego przed zawarciem małżeństwa, przesyła protokół kierownikowi urzędu stanu cywilnego właściwemu do sporządzenia aktu małżeństwa w terminie jednego dnia roboczego od dnia sporządzenia tego protokołu, w celu dołączenia do aktu małżeństwa wzmianki dodatkowej o nazwisku rozwiedzionego małżonka.